Fegato e salute: quali esami per capirne qualcosa in più?

Fegato e salute: quali esami per capirne qualcosa in più?

Il fegato

Il fegato è un organo deputato a molteplici funzioni fondamentali per il nostro organismo.

E’ posizionato nell’ addome al di sotto del diaframma ed è localizzato sul lato destro del nostro corpo, circondato dal diaframma, dal colon trasverso e dallo stomaco.  È fondamentale nel metabolismo di innumerevoli molecole sia al fine di attivarle, sia al fine di eliminarle con maggiore facilità; è fondamentale nella produzione di alcune importanti proteine del sangue (coagulazione, proteine di trasporto etc..); è sede di immagazzinamento di glicogeno fungendo da riserva energetica sempre pronta all’ utilizzo; ed è fondamentale nella digestione degli alimenti grazie alla produzione dei sali biliari. Capiamo perciò che ci troviamo di fronte ad uno degli organi nobili del nostro corpo senza il quale sarebbe estremamente difficile o impossibile condurre una vita normale (1,2).

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La complessità funzionale di questo organo determina chiaramente anche una certa complessità nello studio delle sue funzioni, della sua vitalità o delle svariate patologie che possono danneggiarlo. Di fronte a dei sintomi e dei segni, o per far fronte a preoccupazioni o volontà di eseguire semplici esami di routine e di controllo, dopo un’attenta visita medica si passa quasi sempre all’ analisi di alcuni esami del sangue. Volendo investigare la salute del fegato ci si può trovare di fronte ad una miriade di sigle e nomi complessi che non fanno altro che aumentare i nostri dubbi e le nostre preoccupazioni. Il più delle volte riuscire a destreggiarsi nell’ interpretazione degli esami ematochimici epatici non è mai un’impresa semplice ed immediata, questo perché, come abbiamo visto, sono le funzioni del nostro fegato e tutto ciò che lo riguarda a non essere semplici e di facile comprensione (3-6).

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Eppure, come possiamo verificare, da dei semplici esami ematochimici, lo stato di salute del nostro fegato? Innanzitutto specifichiamo che questo non è sempre possibile in quanto gli esami del sangue sono solo uno dei diversi step utilizzati per escludere patologie o confermare uno stato di salute eccellente, e devono essere sempre accompagnati almeno da una visita medica generale ed un’attenta anamnesi ed occasionalmente possono essere seguiti da visite specialistiche ed esami strumentali. Ma tornando a noi, quando abbiamo dinanzi a noi un foglio con su scritto delle sigle e dei numeri, come possiamo comportarci? Posso decidere di eseguire degli esami, generali ed a poco costo, che mi possano dare un’idea parziale dello stato di salute del mio fegato? Questo è possibile, e per capirne qualcosa in più le righe scritte qui sotto possono aiutarvi.

Possiamo raggruppare i diversi esami ematochimici epatici a seconda del significato che possono avere

Esami per escludere un eventuale danno epatico

Il primo gruppo, quello più diffusamente eseguito, è quello che rispecchia lo stato di permeabilità delle membrane cellulari degli epatociti. In caso di danno infatti, la membrana cellulare non riesce più a svolgere le normali funzioni di barriera diventando maggiormente permeabile agli enzimi intracellulari che fuoriescono in circolo nel sangue. Sono test estremamente sensibili che, se alterati, evidenziano subito la presenza di un processo infiammatorio e necrotico a carico degli epatociti.

In presenza di necrosi epatica ed epatopatie acute e/o croniche si può rilevare nel sangue l’aumento di questi particolari enzimi:

• AST (aspartato transaminasi) (v. n. valori normali 0-29 mU/ml);
• ALT (alanina aminotransferasi) (v. n. 0-36 mU/ml);
• LDH (lattato deidrogenasi) (v. n. 80-300 mU/ml).

Ricordiamo che piccole concentrazioni di questi enzimi sono normalmente e fisiologicamente presenti nel sangue e che quindi si può parlare di danno epatico solo in presenza di valori oltre il limite superiore di norma. Specifichiamo, inoltre, che sia le transaminasi che l’enzima lattato deidrogenasi non si trovano solo ed esclusivamente nel fegato, sono presenti, infatti, in grosse quantità anche nei tessuti muscolari, nelle cellule del sangue ed in particolare nel cuore. In caso di danno ad ognuno di questi (stress fisico, allenamento muscolare intenso, morte cellulare, infarto cardiaco) sarà quindi possibile osservare un aumento in circolo di questi enzimi. Perciò è estremamente importante, non solo identificarne un aumento in circolo, ma anche saper dare loro una giusta interpretazione.

I valori di questi enzimi si innalzano in tutte quelle condizioni patologiche che comportano un danno epatocellulare che può essere mediato da molteplici meccanismi fisiopatologici, acuti e cronici.

In primis ricordiamo le epatiti ad eziologia infettiva, virali e non.

Troviamo i virus strettamente epatitici (epatite A o HAV; epatite B o HBV; HCV; HDV; HEV; HFV ; HGV), ed i virus che in corso di infezioni sistemiche possono occasionalnente comportare lievi o anche gravi danni epatocellulari (Mononucleosi (EBV), Cytomegalovirus (CMV), Morbillo, Rosolia, Herpes simplex (HSV), Varicella (VZV), Enterovirus, etc..). Altri virus noti per provocare danni al fegato sono i virus tropicali e poco presenti nelle nostre zone (Febbre Gialla, Febbre di Lassa, Virus di Ebola, Virus di Marburg). Tra i microrganismi capaci di causare epatiti troviamo: Leptospire; Salmonelle; Toxoplasma; Borrelia (Lyme disease); Plasmodium malariae; etc.. (3-7).

Altra grossa fetta di epatiti sono quelle ad eziologia non infettiva, le più frequenti sono dovute a:

• Alcool;
• Funginee: classica è quella da Amanita Phalloydes, funghi che contengono una tossina in grado di esercitare effetti necrotici sul fegato anche letali;
• Farmaci assunti in quantità tossiche, estremamente frequente è la tossicità da Paracetamolo per concentrazioni superiori a 6g/die;
• Tossici ambientali o industriali;
• Abuso di droghe come l’ecstasy che può provocare delle epatiti acute fulminanti
• Patologie metaboliche: Morbo di Wilson (accumulo di rame nel fegato), Deficit di α1-Antitripsina, Fibrosi cistica..
• Patologie autoimmuni

Qualunque meccanismo porti ad un danno epatico protratto nel tempo può provocare un quadro di cirrosi epatica, con perdita di tutte le funzioni secretorie e metaboliche e progressivo deterioramento delle condizioni fisiche generali, esponendo inoltre il paziente al rischio di sviluppare patologie carcinomatose a carico del fegato (3-9).

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Esami per l’attività sintetica epatica

Il fegato è un organo fondamentale per la sintesi di alcune proteine e molecole importanti per la vita. In corso di epatopatie acute e croniche le attività sintetiche risultano chiaramente compromesse, riscontrando perciò una riduzione in circolo di tutte quelle sostanze prodotte normalmente dagli epatociti:

• Albumina
• Fattori della coagulazione
• Pseudocolinesterasi (vn. 2400 e 4800 mU/ml)
• Colesterolo
• Transferrina

Tra questi, l’esame più sensibile per valutare la funzionalità di sintesi epatica è la misurazione della pseudocolinesterasi. In caso di epatopatie croniche, vedi cirrosi epatica, è tipico osservare una riduzione dei suoi valori al di sotto del limite inferiore di norma.

Questi esami, associati a quelli riguardanti la permeabilità di membrana (o di danno epatico), possono già farci comprendere, almeno parzialmente, la natura della patologia in atto. Infatti, se si tratta unicamente di un danno infiammatorio/necrotico acuto a livello degli epatociti, che non ha ancora compromesso sensibilmente l’attività secretoria epatica, ci troveremo di fronte ad un innalzamento solo degli enzimi di danno epatico, viceversa, se ci troviamo di fronte ad un’epatopatia avanzata con conseguente compromissione della funzionalità sintetica, troveremo diminuite anche tutte quelle molecole prodotte dal fegato. Attenzione che nelle fasi estremamente avanzate della cirrosi epatica troveremo diminuiti anche gli enzimi di danno epatico, questo perché il numero residuo di epatociti è notevolmente diminuito e perciò saranno chiaramente ridotti tutti quegli enzimi che fuoriescono dalla cellula in caso di danno (3-7).

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Enzimi per l’attività secretoria epatica

Tra le funzioni del fegato vi è la secrezione di bilirubina, molecola fondamentale per la corretta digestione dei cibi. Anche la funzione escretoria epatica può essere investigata tramite alcuni semplici esami ematochimici ed in particolare:

• Fosfatasi alcalina (v. n. 70-220 mU/ml negli adulti e 100-622 mU/ml nei bambini);
• Bilirubinemia diretta (v. n. 0 - 0.4 mg/dl);
• Gamma-GT (v. n. 5-36 mU/ml nell’uomo; 4-23 mU/ml nella donna).
  

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La Gamma-GT (Gamma-glutamil-transpeptidasi) è un enzima altamente specifico del fegato, presente in alta concentrazione sia nell’  epatocita che nelle cellule dei dotti biliari. Tipicamente i livelli di questo enzima possono incrementare in corso di colestasi, condizione patologica causata da un blocco del decorso della bile dal fegato al duodeno attraverso i dotti biliari ed il coledoco. La fosfatasi alcalina, invece, non è un enzima specifico del fegato essendo sintetizzato anche nel tessuto osseo dagli osteoblasti, e dalle cellule del rene, della placenta e dell’intestino. Ogni organo produce una fosfatasi alcalina specifica, ma quella misurata normalmente dalla maggior parte dei laboratori è la somma di ognuna di queste (3-7). La produzione di questo enzima aumenta in corso di colestasi, ma essendo possibile un suo incremento anche in corso di accrescimento osseo, frattura ossea, rachitismo ed osteomalacia, i valori di questo enzima vanno sempre interpretati attentamente e correttamente. La bilirubina, come abbiamo detto, è una molecola prodotta dagli epatociti che si riserva nel duodeno per facilitare la digestione dei cibi. In caso di blocco della sua progressione avremo un passaggio dal fegato al torrente ematico con un conseguente aumento della bilirubinemia (10). Un ulteriore esame che può essere eseguito per analizzare le funzioni metaboliche epatiche è la misurazione dell’ ammoniemia, i valori di ammoniaca nel sangue: i v. n. sono inferiori a 65 (nella donna) e a 80 (nell ’uomo) microgrammi/100 ml. Il fegato, infatti, è fondamentale nello smaltimento, attraverso il ciclo di Krebs, dell’ammoniaca prodotta nel nostro corpo. Questa viene a crearsi soprattutto a livello intestinale per opera della flora batterica che digerisce le proteine e gli amminoacidi contenuti nei cibi, ed il metabolismo epatico è fondamentale affinchè questa poi possa essere correttamente eliminata dal rene. Un aumento dell’ ammoniemia può indicare la presenza di un’alterazione del metabolismo epatico o di un’alterazione del corretto passaggio di sangue, contenente ammoniaca, dall’ intestino al fegato, condizione che può verificarsi in caso di cirrosi epatica ed ipertensione portale (3-7).

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Fegato e Sport

Ma agli sportivi cosa serve sapere tutto ciò? E’ fondamentale che chiunque, prima di iniziare un’intensa attività fisica o una supplementazione nutrizionale o anche semplicemente una dieta particolare, si sottoponga a test medici che verifichino il proprio stato di salute. Tra i vari test ed esami non potranno mancare quelli che vanno a studiare la funzionalità epatica, proprio per tutti i motivi sopra citati. Un particolare tipo di dieta o integrazione possono risultare fatali in quelle persone, sempre state asintomatiche, portatrici o affetti da difetti genetici e non che vanno a compromettere la funzionalità del fegato. Chiaramente questo discorso varrà anche per tutti quegli sportivi che hanno già iniziato un’integrazione, allenamento o dieta, al fine di eseguire dei corretti controlli di routine che attestino il loro stato di salute. Un fegato sano è fondamentale per uno sportivo, è necessario per aumentare la massa muscolare, fornire energia, bruciare i grassi ed eliminare scorie e tossine (2-4).

Ma se, io sportivo, trovassi questi enzimi alterati e fuori norma che faccio? Prima di tutto calma! Un aumento dei valori di AST ed ALT in un soggetto sedentario potrebbero farci preoccupare, meno se sono uno sportivo che il giorno prima del prelievo ha fatto un bel allenamento in palestra (4).

Come abbiamo precedentemente accennato, questi enzimi, assieme alle LDH, sono degli enzimi non del tutto specifici del fegato, e l’altro tessuto in cui sono contenuti in grosse quantità è proprio il tessuto muscolare. E’ stressando quest’ultimo che potremo avere molto spesso dei valori elevati di transaminasi. Per cui, regola che vige anche per altri esami come la creatininemia (utilizzato al fine di valutare la funzionalità renale), cerchiamo di non allenarci in prossimità di prelievi o visite mediche. In ogni caso potremo sempre rivolgerci ad un medico che attraverso una corretta anamnesi e visita medica potrà semplicemente tranquillizzarci, o consigliarci, in casi dubbi, la ripetizione o l’esecuzione di ulteriori esami e visite specialistiche (5).

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Per approfondimenti

1 Standring S. Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. 41st ed. 2015

2 Hall J. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology, 12th ed. 2011

3 Rugarli C. Medicina interna sistematica. 6th ed. 2010

4 Kasper D. Harrison's principles of internal medicine. 19th ed. 2015

5 Giannini E, Testa R, Savarino V. Liver enzyme alteration: a guide for clinicians. CMAJ. 2005 Feb 1; 172(3): 367–379.

6 Jalan R, Hayes PC. Review article: quantitative tests of liver function. Aliment Pharmacol Ther 1995;9(3):263-70.

7 Dufour DR, Lott JA, Nolte FS, Gretch DR, Koff RS, Seeff LB. Diagnosis and monitoring of hepatic injury. I. Performance characteristics of laboratory tests. Clin Chem 2000;46(12):2027-49.

8 Feld JJ, Heathcote EJ. Epidemiology of autoimmune liver disease. J Gastroenterol Hepatol 2003;18(10):1118-28.

9 Lee WM. Drug-induced hepatotoxicity. N Engl J Med 2003;349(5):474-85.

10 Fevery J, Blanckaert N. What can we learn from analysis of serum bilirubin. J Hepatol 1986;2(1):113-21.

11 Dufour DR. Effects of habitual exercise on routine laboratory tests. Clin Chem 1998;44:A136.

Dott Luigi Di Filippo - Medico Chirurgo

Mail: luigidfp@gmail.com

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