Anemia: un problema d’impatto mondiale
L’anemia è un problema d’impatto mondiale, dagli studi della WHO (World Health Organization):
- Nel 1985 emergeva che il 30% della popolazione mondiale era anemica,
- nel 1992 una revisione dello stesso dato di patologia evidenziava che il 37% di tutte le donne era anemica e non solo nei paesi in via di Sviluppo dove è più frequente la malnutrizione;
- nel 2008 l’incidenza era scesa al 24.8%, ma il 42% delle donne in gravidanza presentava uno stato di anemia e ben il 47% dei bambini in età prescolare (range di età: 1-4 anni) presentava un quadro di anemia.
E’ una condizione comune e rappresenta l’8.8% di tutte le disabilità, con una prevalenza del 33% della popolazione.
L’anemia correla con:
- basso stato socio-economico,
- basso peso corporeo,
- la popolazione femminile (sia dopo una gravidanza che in generale) presenta in qualunque area geografica un’aumentata prevalenza di anemia rispetto alla popolazione di sesso maschile.
C’è un’aumentata incidenza nell’età prescolare che vale per entrambi i sessi, poi dall’adolescenza sino alla menopausa l’incidenza aumenta nella popolazione femminile rispetto a quella maschile.
Diagnosi
Un soggetto si definisce anemico se ha:
- < 12.3 g/dL di emoglobina nelle donne;
- < 14 g/dL di emoglobina negli uomini.
Nella donna la soglia di normalità è più bassa in considerazione dell’emodiluizione dovuta all’assetto ormonale estro-progestinico che determina un aumento della ritenzione idrica ed una diminuizione in termini relativi della porzione corpuscolata del sangue (globuli rossi, globuli bianchi, emoglobina etc..).
Dinanzi ad un soggetto anemico vi è una sequenza diagnostica da seguire che consente di inquadrare e classificare la sua anemia, che come vedremo ha svariate cause eziopatogeniche ben differenziabili tra loro:
- Anamnesi à parlare col paziente ed assumere tutte le informazioni che riteniamo rilevanti ai fini dell’interpretazione del caso: provenienza geografica, storia patologica pregressa, storia familiare…
- Esame obiettivo à tramite un’attenta visita medica andremo a ricercare tutti i vari segni di accompagnamento dell’anemia;
- Esami ematochimici di 1° livello (più generali e meno invasivi) e di 2° livello (più specifici e più invasivi).
Anamnesi:
- Età di insorgenza dell’anemia à importante per identificarne l’eziologia, dal momento che alcune anemie insorgono più frequentemente in determinate fasce di età.
Si distinguono:
o Condizioni neonatali à un neonato può essere anemico a causa di: - sanguinamenti - immunizzazione materno-fetale - infezioni virali (in particolare Citomegalovirus) o batteriche - anemie emolitiche congenite (sferocitosi o deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi)
o Condizioni tipiche del bambino di 3-6 mesi à più frequentemente è anemico a causa di: - emoglobinopatie (α-talassemia o β-talassemia)
o Condizioni tipiche degli adolescenti o delle giovani donne à più frequentemente anemici per: - carenza di ferro (in più della metà dei casi)
o Condizioni tipiche degli anziani à spesso un’anemia secondaria a: – ridotta produzione midollare – malattie neoplastiche.
- Storia familiare: l’origine etnica del paziente e dei genitori del paziente spesso può aiutarci nel diagnosticare una serie di emoglobinopatie maggiormente diffuse in una specifica popolazione.
Anamnesi farmacologica:
Vi sono dei farmaci che possono causare anemia:
- Chemioterapia e radioterapia (l’anemia può essere un effetto collaterale della chemioterapia in quanto il target farmacologico di questi farmaci sono le cellule in attiva replicazione come quelle tumorali, a volte però questi possono non differenziare correttamente quest’ultime da quelle midollari, anch’esse sempre in costante ed attiva replicazione) – antiepilettici – anticoagulanti - FANS
Condizioni sociali:
- Dieta e apporto di ferro, folati, vitamine B12 e B6 (gli anziani sono spesso persone malnutrite);
- Caratteristiche dell’alvo: diarrea cronica, IBS o celiachia che possono essere indici di maldigestione e malassorbimento;
- Anamnesi mestruale nelle donne: mestruazioni abbondanti predispongono ad anemia;
- Peso attuale ed eventuali variazioni negli ultimi 12 mesi;
- Eventuale assunzione di terapie sostitutive (come nei vegetariani/vegani che non sempre seguono una dieta bilanciata)
Esame obiettivo:
- Parametri vitali:
- Frequenza Cardiaca (FC) à un paziente anemico è per definizione tachicardico a riposo (per ogni punto di Hb persa la FC aumenta di circa 10 battiti)
- Cute ed annessi:
- Cheilite angolare; 
- Pallore;
- Petecchie: condizione molto rara ma non impossibile nei ragazzini che non mangiano frutta e vanno in deficit di acido ascorbico con conseguente fragilità capillare;
- Alopecia: spesso è la prima manifestazione di sideropenia (carenza di ferro);
- Onicodistrofia. 
- Addome:
- Ipersplenismo e splenomegalia (aumento dimensionale della milza) che possono essere causate da: - anemia emolitica congenita - anemie dovute a emoglobinopatie - anemie da malattie infettive (Leishmaniosi viscerale, infezione da WNV)
- Stazioni linfonodali:
- Linfoadenopatie
- Nei bambini è importante:
- analisi della curva di crescita;
- ricerca di alterazioni ossee;
- valutazione dello sviluppo sessuale.
Esami ematochimici di 1° livello:
- Emocromo (non entreremo nel dettaglio di ogni singolo elemento dell’emocromo, per approfondimento vi riporto ad un precedente articolo):
- conta dei globuli bianchi - conta dei globuli rossi - valore di emoglobina in g/dl – ematocrito - volume corpuscolare medio (MCV) - numero di piastrine – conta dei reticolociti
- striscio di sangue per la morfologia eritrocitaria (macrociti, microciti, frammentociti, schistociti)
- test emolitici à utilizzati al fine di valutare la presenza o meno di reazioni immunitarie contro i globuli rossi:
- test di Coombs diretto - test di coombs indiretto – bilirubinemia – LDH – aptoglobinemia - emoglobinuria.
- Assetto ferrico:
- Sideremia: contenuto di ferro nel sangue;
- Ferritinemia: è la molecola che funge da riserva del ferro; diminuisce in caso di sideropenia (scarso contenuto di ferro nel sangue) - ha un ruolo anche nel sistema immunitario ed è solito osservarne un aumento in caso di infiammazioni acute/croniche;
- Transferrina (molecola che funge da carrier del ferro in circolo);
- Folati;
- Vitamina B12
Test ematochimici di 2° livello (da eseguire solo in caso non si fosse raggiunta una diagnosi eziologica con gli esami di primo livello, o in caso di forti sospetti diagnostici verso malattie familiari/genetiche)
- Test molecolari e di sequenziamento che permettono di identificare il genotipo nelle anomalie congenite.
Classificazione
Le anemie sono definite come una riduzione del contenuto emoglobinico. Possono essere classificate in base ad alcuni parametri fondamentali:
- Reticolociti:
o se diminuiti suggeriscono un’anemia da ridotta produzione midollare à anemie ipoproliferative
Reticolociti normali o diminuiti:
- anemia aplastica (difetto midollare);
- anemia delle malattie renali croniche;
- anemia legata a condizione di tipo infettivo.
o se aumentati suggeriscono un’anemia da aumentata distruzione di emazie o ridotto contenuto di elementi essenziali (ferro e/o folati) con tentativo di compensazione da parte del sistema ematopoietico midollare
Reticolociti elevati, si presenta in caso di:
- emorragia acuta,
- anemia emolitica; quest’ultima può essere dovuta a:
- problemi intrinseci del globulo rosso
- difetto di membrana,
- difetti nella catena dell’emoglobina,
- problemi enzimatici della cellula,
- problema estrinseco in quanto causato da meccanisimi immunomediati o meno.
- MCV (volume corpuscolare medio):
- Anemie microcitiche (MCV < 80 fL):
- anemia sideroblastica,
- anemia da carenza di ferro,
- anemie delle condizioni infiammatorie croniche,
- talassemia.
- Anemie macrocitiche (MCV > 100 fL):
Anemie non megaloblastiche:
- anemia aplastica,
- anemia causata da epatopatie croniche, alcolismo,
Anemie megaloblastiche:
- da carenza di vitamina B12
- da carenza di folati
- da mielodisplasie
- Anemie normocitiche (MCV 80-100 fL): in questo caso per fare diagnosi è necessario prendere in considerazione l’indice reticolocitario:
- se il midollo sta lavorando i reticolociti aumentano,
- se il midollo non sta lavorando il paziente sarà anemico, con MCV nei limiti e con reticolociti nella norma o diminuiti.
Classificazione patogenetica:
Vi sono essenzialmente due quadri possibili alla base delle anemie:
- Alterata eritropoiesi
- Eccessiva perdita di globuli rossi.
- Alterata eritropoiesi, divisa in:
- Eritropoiesi inefficace: il midollo osseo non produce adeguatamente globuli rossi. Le diverse cause possono essere:
- produzione di progenitori eritroidi difettivi;
- distruzione dei progenitori nel midollo prima che giungano a completa maturazione;
- difetto di sintesi delle catene (talassemia);
- anemia mieloblastica;
- anemia sideroblastica.
- Eritropoiesi insufficiente: ridotto numero di precursori eritroidi a livello midollare e quindi ridotta produzione di globuli rossi; causata da:
- deficit di ferro;
- deficit di eritropoietina;
- problema autoimmune che porta ad una distruzione a livello midollare (anemia aplastica);
- processo infettivo (alcuni virus colpiscono in modo elettivo il midollo e in particolare la serie rossa, come il Parvovirus B19, che si palesa clinicamente con un anemia importante legata ad un meccanismo di alterata eritropoiesi);
- infiltrato midollare neoplastico.
- Eccessiva perdita di globuli rossi:
- Perdita acuta di sangue: traumatica, chirurgica ecc...;
- Stillicidi cronici, soprattutto a livello gastrointestinale;
- Emolisi: comprende i processi di aumentata distruzione che può essere intravascolare o extravascolare.
Sintomatologia
La sintomatologia generale dell’anemia è secondaria alla ipossia e all’aumentata funzione di compenso cardiorespiratorio. Va considerata in modo dinamico, come un rapporto tra richiesta di ossigeno e capacità di soddisfarla mediante i meccanismi di compenso.
Alcuni dei sintomi principali sono:
- astenia, soprattutto sotto sforzo;
- disturbi da diminuita ossigenazione di vari distretti:
o claudicatio intermittens: dolore, simile ad un crampo muscolare, che colpisce tipicamente il polpaccio dopo esercizio fisico o semplice cammino;
o crampi notturni;
o vertigini, cefalea, episodi di sincope;
o dolore precordiale di tipo anginoso.
E’ inoltre possibile una diminuita resistenza alle infezioni per possibile coinvolgimento della risposta immunitaria cellulo-mediata.
Nei prossimi articoli prenderemo in esame le terapie più opportune a seconda della causa dell’anemia..
Autore
Luigi Di Filippo - Medico Chirurgo
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